Kuinka tulla kovaksi luonnollisesti ja pitää erektiosi kovempana pidempään

Monet miehet etsivät Internetistä tietoa siitä, kuinka saada pystyyn ja pysyä kovana, koska kun sinulla on vaikeaa aikaa saada kovaa ja pysyä kovana, se voi olla psykologisesti tuhoisa.

Vaikka tämä ongelma on usein omassa päässäsi pahempaa kuin todellisuudessa, sitä ei pitäisi jättää huomiotta, varsinkin jos sinulla on ongelmia nousta pystyyn ja pysyä pystyssä usein. Voisit olla tekemisissä erektiohäiriöiden kanssa.

Pikakuva: Kokoin opetusvideo joka opettaa sinulle vain 3 vaihetta, jotka sinun on koskaan käytettävä saadaksesi tyttösi suihkuttamaan, ravistamaan ja huutamaan joka kerta, kun lähdet hänen tykönsä. Jos olet kiinnostunut näkemään nämä vaiheet, voit tarkistaa ne tässä .

Erektiohäiriöt, joita joskus kutsutaan impotenssiksi, on tila, jossa et pysty saavuttamaan tai pitämään erektiota, joka on riittävän luja, jotta sinulla voi olla tyydyttävä sukupuoliyhteys [ 1 ]. Tämä tarkoittaa, että jos sinulla on vaikeuksia nousta tai pysyä pystyssä, on mahdollista, että olet tekemisissä ED: n kanssa.

Jos epäilet erektiohäiriöitä, et ole yksin. Itse asiassa sen arvioidaan vaikuttavan jopa 30 miljoonaan miehen Yhdysvalloissa ja yli 150 miljoonaan miehen ympäri maailmaa [ 2 ]. Hyvät uutiset - kun olet löytänyt käsiteltävän ED-tyypin, on olemassa tapoja korjata se. Monet eri asiat voivat aiheuttaa ED: tä, mukaan lukien verenkiertohäiriöt, tiettyjen reseptilääkkeiden ottaminen ja suorituskyvyn ahdistus. Koska ED: llä on monia syitä, huomaat myös, että tänään on saatavilla monia tehokkaita ratkaisuja, joiden avulla on mahdollista löytää sinulle sopiva hoito.

Jos yrität päättää, mikä ratkaisu toimii sinulle parhaiten, harkitse keskustelemaan lääkärisi kanssa siitä, kuinka nousta pystyyn ja kuinka pysyä kovana. Lääkärisi voi auttaa sinua löytämään parhaan ratkaisun yksilöllisiin tarpeisiisi.

Erektiohäiriöiden oireet

Erektiohäiriöt, jotka määritellään kyvyttömyydeksi ylläpitää tai saavuttaa erektio, joka on riittävän kova tyydyttävän seksuaalisen toiminnan kannalta, vaikuttaa melkein kaikkiin miehiin kerrallaan. ED: tä pidetään kuitenkin lääketieteellisenä ongelmana vain silloin, kun sitä tapahtuu johdonmukaisesti, säännöllisesti, huomattavan ajanjakson ajan ja se alkaa vaikuttaa ihmiseen psykologisesti ja henkisesti, vahingoittaen hänen seksuaalista aktiivisuuttaan ja itsetuntoaan [ 3 ].

ED: n oireita ovat [ 1 ]:

Jos haluat oppia saamaan tyttösi ruiskuttamaan kuin pornotähti ja antamaan tytöllesi kaarevia, varvasten kiharoita, huutavia orgasmeja pitääkseen hänet seksuaalisesti pakkomiellesi, voit oppia ne yksityinen ja huomaamaton uutiskirjeeni miehille . Se on tavallaan hullua. Tuo se tänne .

  • Toistuva kyvyttömyys saada erektiota. Saatat saada erektiota joskus, mutta ei joka kerta, kun haluat olla yhdynnässä.
  • Toistuva kyvyttömyys ylläpitää erektioasi. Vaikka saatat erektiota, se ei kestä niin kauan, että sinulla on tyydyttävää seksiä.
  • Kyvyttömyys saada erektiota milloin tahansa.

Erektiohäiriöiden syyt

ED: n syyt voidaan luokitella laajasti fyysisiin ja psykologisiin syihin. Kuitenkin monissa tapauksissa se on sekoitus useita tekijöitä, jotka aiheuttavat ED: tä (sekä fyysistä että psykologista), ja tutkimukset osoittavat, että sekoitettu ED on yleisin ED-tyyppi [ 4 ].

Fyysiset syyt - verenkiertoon liittyvät ongelmat

Verenkiertoon liittyvät ongelmat tai verisuonihäiriöt ovat usein vastuussa ED: stä, koska sekä riittävä valtimovirran sisäänmeno että laskimoiden ulosvirtauksen tukkeutuminen ovat välttämättömiä kovan tulemisen ja kovan pysymisen kannalta [ 4 ]. Joitakin verenkiertohäiriöitä, joiden tiedetään aiheuttavan ED: tä, ovat:

Sydänsairaus - Tutkimukset osoittavat, että noin 40 prosentilla miehistä, joilla on ED, on myös sydän- ja verisuonitauteja, vaikka useimmat tutkimukset osoittavat, että ED todella edeltää sepelvaltimoiden puhkeamista kahdella tai kolmella vuodella [ 5 ] [ 6 ]. Vaikka sydänsairauksien ja ED: n välinen suhde ei ole täysin selvä, näillä kahdella sairaudella on samat riskitekijät ja tutkimukset osoittavat, että ED: n saaneilla miehillä on 23% suurempi riski sydän- ja verisuonitapahtumien kuolemaan ja muihin sydän- ja verisuonitapahtumiin [ 7 ] [ 8 ].

Tukkeutuneet verisuonet (ateroskleroosi) - Ateroskleroosin, systeemisen taudin, jossa verisuoniin kertyy plakkia, joka johtaa tukkeutuneisiin verisuoniin, on havaittu edistävän erektiohäiriöitä [ 9 ]. Koska erektioksi saaminen ja pysyminen pystyssä vaativat riittävän veren virtauksen penikseen, ateroskleroosi on tärkeä syy ED: hen [ 10 ].

Korkea verenpaine - Verenpainetauti tai korkea verenpaine on yleisin ED: hen liittyvä haittavaikutus, ja on jonkin verran merkkejä siitä, että essentiaalinen verenpaine ja ED ovat olennaisesti sama häiriö, vaikka ne vaikuttavat kahteen eri elinjärjestelmään [ 5 ].

Korkea kolesteroli - Yhdessä tutkimuksessa havaittiin, että LDL-kolesterolin keskimääräiset pitoisuudet ED: n saaneilla miehillä olivat huomattavasti korkeammat kuin kontrollilla, mikä osoitti LDL-kolesterolin (huono kolesteroli) vaikutuksen ED: hen [ 11 ]. Muut tutkimukset ovat havainneet, että kolesterolia alentavat lääkkeet, kuten atorvastatiini (Lipitor), voivat auttaa parantamaan erektiohäiriöitä potilailla, joilla vain korkea kolesteroli on ED: n riskitekijä [ 12 ].

Fyysiset syyt - hermosto-ongelmat

Neurogeeninen ED, hermoongelmien tai neurogeenisten häiriöiden aiheuttama ED, edustaa 10–19% ED-tapauksista, ja ED: hen on liitetty useita hermoongelmia / häiriöitä, mukaan lukien [ 4 ]:

diabetes - Diabetespotilailla korkea verensokeri voi aiheuttaa vahinkoja sekä hermoille että verisuonille, mikä voi johtaa seksuaalisiin ongelmiin, kuten ED. Itse asiassa tutkimukset osoittavat, että yli puolet diabeettisista miehistä päätyy ED: hen, vaikka asianmukainen diabeteksen hallinta voi auttaa estämään ja hoitamaan ED: tä, jonka ovat aiheuttaneet diabetekseen liittyvät hermovauriot ja verenkiertoon liittyvät ongelmat [ 13 ].

Parkinsonin tauti - Laajamittaisessa Parkinsonin taudin (PD) miehistä havaittiin, että erektiohäiriöt ovat erittäin korkeat tätä tautia sairastavilla miehillä. Kaksi kolmasosaa Parkinsonin taudin miehistä ilmoitti heikosta tai erittäin heikosta erektiohäiriöstä. Tämä havainto havaitsi kuitenkin myös, että erektiohäiriöt vanhensivat usein tautia ja voivat olla merkittäviä ennuste Parkinsonin taudille [ 14 ]. Toisessa tutkimuksessa tarkasteltiin 75 seksuaalisesti toimivia PD-potilasta, ja tässä tutkimuksessa 68,4% miehistä ilmoitti ED: stä [ 15 ].

tahti - Ajatellaan, että erektiota varmistavan keskusverkon häiriöt voivat vaikuttaa ED: n lisääntyneeseen esiintyvyyteen ja vakavuuteen aivohalvauksen jälkeen, vaikka aivohalvauksen jälkeen lisätyt lääkkeet tai psykologisten ja toimintahäiriöiden erektioiden vastaiset vaikutukset voivat myös vaikuttaa [ 16 ]. Muut tutkimukset osoittivat, että siemensyöksytoiminta, erektiohäiriöt ja seksuaalinen halu olivat heikentyneet aivohalvauksen saaneilla potilailla [ 17 ].

Multippeliskleroosi - Multippeliskleroosiin on liittynyt korkeampi seksuaalinen toimintahäiriö sekä miehillä että naisilla. Kuitenkin yleisimpiä seksuaalisen toimintahäiriön kanteita miehillä, joilla on MS, on ED, 50–75% miehistä tutki ilmoittavan ED: n ongelmista [ 18 ].

Muut hermoongelmat - Muita hermoreitteihin vaikuttavia tiloja ovat [ 19 ]:

  • Selkäydinvamma
  • Epilepsia
  • Usean järjestelmän surkastuminen
  • Spina bifida
  • Perifeerinen neurologinen vajaatoiminta eturauhasen tai lantion leikkauksen jälkeen

Mikä tahansa näistä tiloista voi olla syy siihen, ettet pysty pystymään pystyyn ja pysymään pystyssä.

Muut fyysiset ongelmat

Monet muut fyysiset ongelmat voivat häiritä pystyyn saamista ja pysymistä pystyssä, kuten:

Peyronien sairaus - Peyronien tauti on sairaus, jossa peniksessä muodostuu plakkiksi kutsuttu arpikudos, joka yleensä kasvaa peniksen pohjaan tai yläosaan. Plakin muodostuminen johtaa taivutukseen tai kaarevuuteen penisssä, mikä voi tehdä erektioista tuskallisia. Vaikka taudin tarkkaa syytä ei tiedetä, se voi olla seurauksena toistuvista penis-vammoista, akuutista penis-vammasta tai autoimmuunisairaudesta. ED on erittäin yleinen miehillä, joilla on tämä tauti, ja vaikeudesta riippuen kovettuminen ja kova pysyminen voi olla vaikeaa. Joissakin tapauksissa tauti voi johtaa kyvyttömyyteen olla yhdynnässä [ 20 ].

liikalihavuus - Lihavuus aiheuttaa vuosittain yli 300 000 kuolemaa Yhdysvalloissa, ja viime aikoina sen on osoitettu olevan itsenäinen riskitekijä ED: n suhteen. Noin 79 prosentilla erektiohäiriöistä kärsivistä miehistä on BMI vähintään 25, miehillä, joiden BMI on yli 30, on seksuaalisen toimintahäiriön riski kolminkertainen [ 21 ]. Tutkimukset ovat osoittaneet, että monet liikalihavat miehet, jotka ovat omaksuneet terveelliset käytökset, kuten painonpudotus ja säännöllinen liikunta, pystyivät palauttamaan seksuaalisen toiminnan [ 22 ].

Metabolinen oireyhtymä - Metabolinen oireyhtymä on nimi ryhmälle riskitekijöitä, jotka lisäävät sydänsairauksien ja muiden terveysongelmien riskiä. Riskitekijöitä ovat vatsan lihavuus, korkea triglyseriditaso, normaalin ylittävät verensokeritasot, verenpainetauti ja alhainen hyvän kolesterolin taso [23]. ED on liitetty jokaiseen metabolisen oireyhtymän komponenttiin [ 24 ]. Yhdessä tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin metabolisen oireyhtymän ja ED: n välistä yhteyttä, havaittiin, että jokaisella tutkimuksen potilaalla, jolla oli metabolinen oireyhtymä, oli myös ED [ 25 ].

Univaikeudet - Jotkut todisteet osoittavat yhteyden unihäiriöiden ja ED: n välillä, ja nämä todisteet viittaavat siihen, että joko unihäiriöitä tai ED: tä olisi harkittava aina, kun toista epäillään aikuisilla miehillä [ 26 ]. Tutkimukset ovat erityisesti liittäneet ED: n lisääntyneen esiintyvyyden uniapneapotilailla [ 27 ].

Eturauhassyöpä - Radikaali eturauhasen estäminen, säteily- ja hormonihoito eturauhassyöpään voivat kaikki aiheuttaa ED: tä joillekin miehille. Joidenkin miesten pystyminen pystymään pystyyn ja pysymään pystyssä ei enää ole mahdollista ilman ihmisen luomien menetelmien, kuten lääkinnällisten laitteiden tai lääkkeiden, apua [ 28 ].

Tiesitkö, että eturauhasen leikki tuntuu hyvältä ja voi edistää eturauhasen terveyttä, joten pääset helposti vaikeaksi ikääntyessäsi? Se on totta! Katso tämä opas eturauhasen hierontaan .

Matala testosteroni - Noin jokaisella viidestä miehestä, jolla on diagnosoitu ED, on hormonaalisia poikkeavuuksia, ja ED liittyy alhaiseen testosteronitasoon [ 29 ]. Kun alhaisen testosteronin epäillään aiheuttavan ED: tä, testosteronihoito voi osoittautua hyödylliseksi, vaikka se ei aina johda ED: n ratkaisuun [ 30 ].

Opi, kuinka testosteroni auttaa sinua saamaan bonerin Tämä postaus.

Huono suun terveys / krooninen periodonttiitti - Yllättäen jopa suun terveytesi voi vaikuttaa kykyysi nousta pystyyn ja pysyä kovana. Asiantuntijat tutkivat äskettäin kroonisen periodontiitin ja ED: n välistä yhteyttä ja totesivat, että krooninen periodontiitti on ED: n riskitekijä. Tämä tarkoittaa, että suun terveys on tärkeä ennaltaehkäisevä toimenpide ED: n ja muiden vakavien systeemisten sairauksien hoidossa [ 31 ].

Lailliset / laittomat / reseptilääkkeet

Reseptilääkkeet, lailliset huumeet ja laittomat huumeet voivat indusoida ED: tä, jolloin vaikeutuminen ja pysyminen vaikeana ovat ongelmallisia. ED: hen liittyvät huumeet ovat:

Tietyt reseptilääkkeet - ED: hen on liitetty monia erilaisia ​​reseptilääkkeitä, ja useat analyysit osoittavat, että trisykliset masennuslääkkeet ja bentsodiatsepiinit liittyvät tähän tilaan [ 32 ]. Verenpainelääkkeet on yleisesti liitetty ED: hen [ 33 ]. Muita huumeita, jotka voivat aiheuttaa ED: tä, ovat [ 34 ]:

  • Antihistamiinit, kuten difenhydramiini (Benadryyli), simetidiini (Tagamet) ja prometatsiini (Phenergan)
  • Diureetit ja korkean verenpaineen lääkkeet, kuten atenololi (Tenormin), klonidiini (Catapres), furosemidi (Lasix), labetaloli (Normadyne), pratsosiini (Minipress), spironolaktoni (Aldactone) ja verapamiili (Calan).
  • Masennuslääkkeet ja psykiatriset lääkkeet, kuten diatsepaami (Valium), fluoksetiini (Prozac), lorasepaami (Ativan) ja sertraliini (Zoloft)
  • Parkinsonin taudin lääkkeet, kuten levodopa (Sinemet) ja bentstropiini (Cogentin)
  • Hormonaaliset lääkkeet ja kemoterapialääkkeet
  • Opiaatit, kuten metadoni, morfiini, kodeiini ja oksikodoni (Percodan, Oxycontin)

Laittomat huumeet - Vaikka laittomia huumeita pidetään usein afrodisiakeina, niiden on ilmoitettu olevan haitallisia seksuaalitoimintoihin, ja eräässä tutkimuksessa havaittiin heroiinia, MDMA: ta ja amfetamiinia käyttävien huumeiden väärinkäyttäjiä tutkittaessa, että miehillä, jotka olivat laittomia huumeita, todennäköisemmin oli ED sekä seksuaalisen halun väheneminen [ 35 ].

Tupakan käyttö - Yhdessä tutkimuksessa dokumentoitiin erektiohäiriön ja tupakan käytön välinen suhde [ 36 ]. Toisessa tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin todisteita tupakoinnin merkityksestä ED: ssä, havaittiin, että tupakointi voi lisätä maltillisen tai täydellisen ED: n todennäköisyyttä kaksinkertaisena, vaikkakin oli näyttöä siitä, että tupakoinnin lopettaminen voi vähentää ED: n riskiä [ 37 ].

Alkoholismi - Tarkasteltaessa alkoholiriippuvaisia ​​miehiä havaittiin, että 72 prosentilla oli ainakin yksi seksuaalinen toimintahäiriö, ja yleisimpiä toimintahäiriöitä olivat ennenaikainen siemensyöksy, alhainen seksuaalinen halu ja ED [ 38 ]. Raskas juominen lisää seksuaalisen toimintahäiriön riskiä.

Psykologiset syyt

Joissakin ED-tapauksissa psykologiset syyt voivat olla mukana yksin tai yhdessä fyysisten syiden kanssa [ 39 ]. Nykyään kuitenkin ajatellaan, että vain noin 10 prosentilla ED-tapauksista on psykologisia syitä [ 40 ]. Joitakin ED: n psykologisista syistä ovat:

Masennus - Masennus liittyy usein seksuaalisiin toimintahäiriöihin molemmilla sukupuolilla, ja analyysien perusteella on todettu, että seksuaalisen toimintahäiriön ja masennuksen välillä on kaksisuuntainen yhteys - potilaat, joilla on seksuaalinen toimintahäiriö, kuten ED, tulee seuloa masennuksen suhteen ja miehet, joilla esiintyy masennuksen oireita, on arvioitava seksuaalisen toimintahäiriön varalta. [ 41 ]. Sekä masennus että ahdistushäiriöt ovat yleisiä ED-miehillä, vaikka suhde seksuaaliseen toimintahäiriöön näyttää olevan monimutkainen [ 42 ].

Suorituskyky Ahdistus - Suorituskipu on ED: n psykologinen syy, ja arvioidaan, että seksuaalisen vajaatoiminnan pelko yhdessä muiden psykologisten tekijöiden kanssa voi aiheuttaa 10-20% ED-tapauksista [ 43 ]. Vaikka ED: llä on fyysinen syy, ED: n mukana tuleva stressi ja suorituskyvyn ahdistus voivat pahentaa ongelmaa, mikä johtaa monimutkaiseen ED-sykliin ja suorituskyvyn ahdistukseen. Tutkimuksissa on todettu ahdistuksen olevan tärkeä tekijä seksuaalisen toiminnan häiriössä, etenkin seksuaalisen suorituskyvyn suhteen [ 44 ]. Eräässä tutkimuksessa, joka koski nuoria sotilaita, jotka kärsivät ED: stä, havaittiin, että kehon mielikuvan, etenkin sukupuolielinten, kiinnittäminen voi vaikuttaa seksuaaliseen ahdistukseen, mikä johtaa seksuaalisen toiminnan ongelmiin, kuten ED [ 45 ].

Suorituskyky ja yleinen seksuaalinen ahdistus ovat yleisiä sekä naisille että miehille. Saatat kokea sen, koska olet liian huolissasi saada kumppanisi orgasmi. Lisää siitä, miten nainen saa orgasmin Tämä postaus.

Haluatko tietää kuinka käsitellä sitä? Lukea tämä viesti seksuaalisesta ahdistuksesta , joka voi auttaa sinua voittamaan ahdistuksen ja pysymään kovana seksin aikana.

Stressi - Stressi on merkittävä ED: n syy, joka jää usein huomiotta, ja jos kohtaat vaikeuksia työssä, suhteesi ongelmia tai käydään läpi muita elämäsi tapahtumia, sinulla voi olla vaikea saada tai pysyä kovana [ 46 ]. ED voi aiheuttaa stressi monin tavoin. Sinut voivat häiritä stressaavat elämäkysymykset sen sijaan, että olisit täysin seksihetkellä, mikä saattaa estää sinua saamasta seksuaalista stimulaatiota, jota tarvitaan pitkäaikaiseen, lujaan erektioon. Korkea stressitaso voi vaikuttaa sinuun myös fysiologisilla tavoilla, vähentäen peniksen verenvirtausta, aiheuttaen ED: tä. Valitettavasti stressin aiheuttama ED voi aiheuttaa stressisyklin, ED: n, lisää stressiä ja enemmän ED: n ongelmia.

Parisuhdeongelmat - Parisuhdeongelmilla, kuten perheen sisäisillä konflikteilla ja parisuhteen konflikteilla, on yhteys myös seksuaaliseen toimintahäiriöön. Yksi tutkimus osoitti, että perheen ja parin välisissä konflikteissa oli merkittävä yhteys ED: hen, samoin kuin masennuksen oireisiin ja vapaasti kelluvaan ahdistukseen [ 47 ]. Toinen pieni tutkimus osoitti parisuhdeongelmien ja ED: n potentiaalisen syklisen luonteen. Vaikka avioliittohäiriöt liittyivät seksuaalisiin toimintahäiriöihin, kuten ED, ED: n todettiin myös vaikuttavan siviilisäädyn epäjärjestykseen [ 48 ]. Muut tunteet ja suhteelliset ongelmat voivat myös johtaa ED: hen, kuten [ 49 ]:

  • Suhteesi epäilyksen ja epäonnistumisen tunteet
  • Huono viestintä parisuhteessasi
  • Viha, ahdistus, pelko tai stressi suhteessa
  • Odottaa liikaa yhdyntää, joten siitä tulee tehtävä kuin nautinto

Löydä 13 yleistä suhteellista ongelmaajotka voivat tehdä sinusta kurja ja vaikeuttaa erektiosi ylläpitämistä.

Alhainen itsetunto - Matalan itsetunnon uskotaan olevan potentiaalinen psykologinen syy miehillä ja jopa silloin, kun ED johtuu fyysisistä tekijöistä, se voi aiheuttaa ongelmia, joilla on alhainen itsetunto ja stressi [ 43 ], jotka jatkavat ED-sykliä. Yhdessä tutkimuksessa tarkasteltiin ED: n omaavien miesten itsetuntoa, joita hoidettiin lääkkeellä sildenafiili (Viagra), ja havaittiin, kun ED: tä hoidettiin tehokkaasti lääkkeellä, miehet havaitsivat huomattavasti parantuneen itsetuntonsa, sukupuolisuhteisiin tyytyväisyytensä ja luottamuksensa [ 50 ]. Tämä tutkimus korostaa itsetunnon ja muiden psykososiaalisten tekijöiden suhdetta erektiohäiriöön.

Häpeä / syyllisyys aiemmista kokemuksista - Erektiohäiriöt voivat johtua myös syyllisyys-, häpeä-, pelko- tai muista tunneista, jotka liittyvät elämäsi aiempiin seksuaalisiin kokemuksiin. Esimerkiksi varhaiset uskonnolliset opetukset, jotka saivat sinut tuntemaan sukupuolen olevan häpeällistä, tai synti voi jättää sinut häpeään, kun harjoitat kaikenlaista seksuaalista toimintaa. Masturboinnin rankaiseminen on toinen kielteinen kokemus, joka voi vaikuttaa seksuaaliseen toimintaan tulevaisuudessa. Jopa kielteinen seksuaalinen kokemus kumppanin kanssa voi jättää sinut syylliseksi tai häpeään, johtaen stressiin, joka johtaa erektiohäiriöihin [ 46 ].

Hedelmättömyys - Lapsettomuuden mukana tulevat tunteet voivat myös aiheuttaa ED: n. Kun parit eivät pysty raskaaksi, se jättää molemmille kumppaneille usein tunteita, kuten surua, paniikkia, epätoivoa ja vihaa, ja kaikilla näillä tunneilla voi olla vaikutus seksuaaliseen toimintaan [ 51 ]. Useissa tutkimuksissa on käsitelty ED: n esiintyvyyttä hedelmättömyyden läpikäyneillä miehillä [ 52 ], jossa yksi tutkimus osoitti erityisesti, että 22% miehistä ilmoittautui hedelmättömiä paria koskeviin tutkimuksiin käsittelemään jonkin tyyppisiä erektiohäiriöitä [53]. Toisessa tutkimuksessa miehistä, jotka käyvät läpi hedelmättömyyden arvioinnin, havaittiin, että jotkut miehet saattavat puuttua seksuaalisiin toimintahäiriöihin, mukaan lukien erektiovaikeudet, vasteena hedelmättömyyden diagnoosille [54].

Itsetyydytystavat - On mahdollista, että itsetyydytystavat, etenkin kun itsetyydytys yhdistetään pornografiaan, voivat vaikuttaa ED: hen. Yhdessä analyysissä tarkasteltiin kirjallisuutta ja kliinisiä tutkimuksia ja löydettiin todisteita, jotka saattavat viitata yhteyteen Internet-pornografian käytön masturboinnin aikana ja ehdollistamisen välillä, joka voi heikentää kiihottumista tosielämän kumppaneiden kanssa [ 55 ].

Erektiohäiriöiden ratkaisut

Jos etsit tietoa siitä, kuinka saada erektio ja kuinka pysyä kovana, huomaat, että erektiohäiriöihin on saatavana monia erilaisia ​​ratkaisuja, vaikka valitsemasi hoidon tulisi perustua ED: n syyhään. Kun ED tunnistettiin ensin todelliseksi terveysongelmaksi miehillä, käytettävissä oli useita hoitomuotoja, mukaan lukien oraaliset fosfodiesteraasi-5 (PDE5) -inhibiittorit, tyhjiölaitteet, elintapojen muokkaukset ja intrakorporaaliset injektiot [ 4 ]. Kaikilla hoidoilla on kuitenkin rajoituksia, ja niiden tehokkuus vaihtelee ED: n syyn perusteella, minkä vuoksi kannattaa työskennellä lääkärin kanssa parhaan ratkaisun löytämiseksi.

Reseptilääkkeet ED: lle - Suun kautta otettavien lääkkeiden katsotaan olevan edullinen ED: n hoitomuoto verrattuna invasiivisiin toimenpiteisiin, kuten penis-injektiot ja kirurginen interventio [ 56 ] kun haluat kovaa nopeasti. Lääkäri voi määrätä sinulle lääkkeitä, kuten sildenafiili (Viagra), tadalafiili (Cialis), vardenafiili (Staxyn, Levitra) tai avanafili (Stendra) auttaaksesi sinua vaikeutumisen ja pysymisen vaikeuksissa. Nämä lääkkeet toimivat rentouttaen sileitä lihaksia ja lisäävät verenvirtausta penissi seksuaalisen stimulaation aikana [ 57 ].

Yksi ED: n lääkityksen ottamisen eduista on, että se voi auttaa erektiota nopeasti. Mutta se ei ehkä ole ihanteellinen spontaaniin seksiin, jos sinulla ei ole lääkettäsi sinulle.

On tärkeää välttää näiden lääkkeiden käyttöä, jos otat nitraatteja sydänsairauden vuoksi, koska näiden lääkkeiden yhdistelmä voi johtaa verenpaineesi äkilliseen laskuun. Alfa-salpaajien yhdistelmä lääkkeiden kanssa, jotka auttavat saavuttamaan täydellisen erektion, voi myös aiheuttaa äkillisen verenpaineen laskun, joten on aina tärkeää keskustella kaikista käyttämistäsi lääkkeistä lääkärisi kanssa.

Vaikka nämä lääkkeet voivat auttaa sinua nopeaa kovaan tulemisessa ja / tai pitämään erektiota pidempään, ne voivat toisinaan johtaa epämukavaan hardoniin tuntikausia kerrallaan. Tarkista lääkemääräyksestäsi varoitukset, haittavaikutukset ja neuvoja siitä, milloin sinun tulee ottaa yhteyttä lääkäriisi.

Lisätietoja pidemmästä sängyssä kestämisestä.

Tyhjiöpumput ja kukkorenkaat - ED: n tyhjiölaitteita on ollut saatavana kaupallisesti 1980-luvun alusta lähtien, ja ne sisältävät kolme osaa: tyhjiösylinteri, tyhjiön muodostava pumppu ja yksi tai useampi rengas supistumiseen. Sekä käsikäyttöisiä että akkukäyttöisiä pumppuja on saatavana. Kun pumppua on käytetty kovettumiseen, peniksen pohjalle asetetaan yksi tai useampi rengas (jota joskus kutsutaan kukkirenkaiksi), jotta pysyt kovana. Sormuksia ei saa koskaan jättää yli 30 minuutiksi [ 58 ].

Tyttörenkaiden kanssa käytettävät tyhjiöpumput voivat aiheuttaa joitain sivuvaikutuksia, etenkin kun olet tottunut niihin. Tutkimuksissa on havaittu, että kun renkaat olivat penis pohjassa, verenvirtaus laski [ 59 ]. Vaikka kipu ja epämukavuus ovat yleisiä syitä tyytymättömyyteen tyhjiöpumppujen käytöstä, tutkimuksissa on todettu, että tyhjiöpumppujen yleinen tyytyväisyysaste on tapa saada pystyyn ja pysyä pystyssä noin 68% [ 60 ].

Ruokavalio, liikunta ja muut elämäntavan muutokset - Elämäntapoihin tehtäviä muutoksia, kuten painonpudotusta, alkoholin ja laittomien huumeiden käytön välttämistä, fyysistä aktiivisuutta ja tupakoinnin lopettamista, suositellaan kaikille miehille, joilla on ED, jotka haluavat saada kovaa [ 4 ]. Vaikka muita hoitomenetelmiä, kuten reseptilääkkeitä, käytetään, elämäntapoihin tehtävien muutosten lisääminen on suositeltavaa. Tupakan lopettaminen on erittäin suositeltavaa tupakoitsijoille, koska ED: n riski kasvaa tupakoitsijoilla 51% [ 61 ]. Painonpudotusta on tutkittu myös ED: n hoitona. Yhdessä näytteessä vanhempia ylipainoisia tai lihavia diabeettisia miehiä painonlasku osoittautui hieman hyödylliseksi erektiohäiriön ylläpitämisessä [ 62 ].

Peniksen injektiot - Peniksen injektioina on saatavana useita erilaisia ​​lääkkeitä, mukaan lukien papaveriini, papaveriini plus fentolamiini, Trimix ja alprostadil, ja nämä injektiot toimivat rentouttamalla peniksen sileitä lihaksia ja laajentamalla verisuonia erektion luomiseksi [ 2 ]. Yksi näiden injektioiden mahdollinen sivuvaikutus on peniksen kaarevuuden kehittyminen, joka voi häiritä sukupuolta ja olla erittäin tuskallinen. Alprostadiili on yksi yleisimmin käytetyistä pistoksista ED: n suhteen, ja tutkimukset ovat osoittaneet tämän hoidon olevan turvallista ja tehokasta, vaikka pelko peniksen kipusta ja puhkaisemisesta on usein syy siihen, että miehet eivät halua käyttää tätä hoitomuotoa [ 4 ].

Miehille, jotka eivät pidä ajatuksesta injektoida lääkitystä penikseen, on saatavana alprostadiilin peräpuikkoja. Nämä peräpuikot työnnetään virtsaputkeen esitäytetyllä applikaattorilla, ja erektio alkaa yleensä 8-10 minuutin kuluessa käytöstä ja kestää välillä 30-60 minuuttia [ 57 ]. Tämä saattaa olla parempi vaihtoehto miehille, jotka haluavat pysyä pystyssä pidempään, mutta eivät halua tuntikausia kestävää erektiota.

Kirurginen interventio (verisuonikirurgia, penis-implantit) - ED: n kirurgista interventiota käytetään yleensä viimeisenä keinona, kun muut hoitomenetelmät eivät ole toimineet. Kahden tyyppisiin leikkauksiin, joita voidaan käyttää vahvempien erektioiden saamiseksi tai pidempään pysymiseen vaikeina, kuuluu [ 57 ]:

  • Peniksen pystyyn saattamista varten suunnitellun laitteen istutus (peniksen implantti)
  • Alueen valtimoiden uudelleenrakentaminen lisäämään peniksen verenvirtausta

Implantoidut laitteet asettaa yleensä urologi, ja implantteja on kahta eri tyyppiä, mukaan lukien:

  • Taivutettavat implantit, jotka ovat sauvoja, joiden avulla voit säätää peniksen asemaa manuaalisesti
  • Ilmatäytteiset implantit, joiden avulla voit käyttää kivespussissa olevaa pumppua, jotta penis muuttuisi leveämmäksi ja pidemmäksi

Implantoitujen laitteiden tyydyttävyysluokka on yleensä korkea, yhden puhallettavan peniksen proteesin sisällä on havaittu olevan 83%: n tyytyväisyysaste [ 63 ] ja toisen laitteen tyytyväisyysaste oli 85% [ 64 ].

Peniksen verisuonikirurgia sisältää peniksen valtimoiden revaskularisaatioleikkaukset ja peniksen laskimo-ligaatiomenetelmät. Vaikka peniksen laskimoiden ligaatiomenetelmissä saavutettiin kohtuullinen lyhytaikainen onnistumisaste, tämän kirurgisen toimenpiteen suosio on vähentynyt viime vuosina huonojen pitkäaikaisten tulosten vuoksi [ 65 ]. Ensimmäinen peniksen valtimoiden revaskularisaatioleikkaus tehtiin jo vuonna 1973, mutta näiden menettelyjen pitkäaikaisesta tehokkuudesta jatkuu kiistaa. Amerikkalaisen urologisen yhdistyksen kliinisten ohjeiden paneelin tekemä metaanalyysi julisti vuonna 1996, ettei ED: n laskimo- tai valtimoleikkaus ollut perusteltu rutiininomaiselle suoritukselle [ 66 ].

Psykologinen neuvonta - Jos emotionaaliset tai psykologiset ongelmat vaikuttavat ED: hen, psykologinen neuvonta voi osoittautua hyödylliseksi. Neuvonantaja voi opettaa sinulle menetelmiä sukupuoleen liittyvän stressin ja ahdistuksen vähentämiseksi [ 57 ]. Joissain tapauksissa sinua voidaan pyytää ottamaan kumppanisi istunnoille, jotta kumppanisi oppisi kuinka parhaiten tukea sinua. Tutkimuksissa on myös löydetty näyttöä miesten ryhmähoidon käytön tukemiseksi tehokkaana ED: n hoidona [ 67 ]. Toisessa tutkimuksessa todettiin, että seksiterapia tarjoaa luotettavan, tehokkaan hoitomuodon, jolla on hyvät pitkäaikaiset tulokset psykogeeniselle ED: lle [ 68 ].

Testosteronikorvaushoito - Koska testosteronin tiedetään korreloivan erektiohäiriön kanssa ja tutkimukset ovat osoittaneet korrelaation alhaisen seerumin testosteronin ja heikentyneen erektiofunktion välillä, testosteronikorvaushoitoa käytetään toisinaan ED: n hoidossa [ 69 ]. Transdermaalisen geelin laastarien tai muiden geelisovellusten kautta on ilmoitettu parantavan halua, nautintoa, seksuaalista motivaatiota ja yleistä seksuaalista suorituskykyä. Lisäksi miesten prosenttiosuus kasvoi, jotka ilmoittivat erektiosta kokonaan ja olivat tyytyväisempiä erektioonsa [ 70 ]. Toisissa tutkimuksissa on kuitenkin päätelty, että testosteronikorvaushoito voi olla parempi hoitovaihtoehto käytettäessä yhdessä PDE-5-estäjien kanssa, kuten Viagra ED: n kanssa potilailla, joilla on alhainen testosteroni [ 71 ].

Hormonihoito ei ehkä vain auta erektiosi ylläpitämistä. Se voi myös lievittää libidon menetyksiä alhaisen testosteronin takia.

Jos etsit tapoja lisätä kumppanisi libidoa, tutustu tämä viesti tekee naisesta kiimainen tai tämä tyttöjen kytkemisestä päälle .

Akupunktio - Akupunktiota käytetään yhä enemmän vaihtoehtoisena hoitona ED-potilaille, vaikka akupunktiota koskevassa järjestelmällisessä katsauksessa pääteltiin, ettei ole olemassa riittävästi näyttöä tukemaan ajatusta, että akupunktio voi parantaa ED: tä yksinään [ 72 ]. Pienessä pilottitutkimuksessa havaittiin, että 15% potilaista havaitsi erektion laadun paranemisen ja 31% ilmoitti seksuaalisen aktiivisuuden lisääntyneen, vaikka tästä pilottitutkimuksesta on vaikea tehdä varmoja päätelmiä akupunktioiden tehokkuudesta [ 73 ]. Tarvitaan lisää tutkimuksia akupunktiosta ja ED: stä, mutta saattaa olla syytä kokeilla yhdessä muiden ED: n hoitojen kanssa.

Kegel-harjoitukset - Normaalissa erektiohäiriössä lantionpohjan lihakset ovat aktiivisia, joten on oletettu, että heikot lantionpohjan lihakset voivat aiheuttaa ED: tä. Yhdessä tutkimuksessa verrattiin manometristen biopalautusten ja lantionpohjan lihaksen harjoittelujen tehokkuutta ED: n saaneiden miesten elämäntavan muutoksiin. Tässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa interventioryhmän miehillä havaittiin erektiohäiriöiden nousua merkittävästi kolmen kuukauden kuluttua, ja kuuden kuukauden kohdalla paraneminen tapahtui edelleen: 40% miehistä saavutti normaalin erektiohäiriön ja 34,5% näki erektiohäiriön paranemisen [ 74 ]. Tämä tutkimus viittaa siihen, että lantionpohjan harjoittelu voi olla erinomainen ensisijainen lähestymistapa hoidettaessa miehiä, jotka haluavat pitkäaikaisen ED-ratkaisun.

Kegelit voivat edistää penis-vahvistusta, mikä helpottaa erektion pitämistä luonnollisesti pidempään.

Related: 4 Kegel-harjoitusta, jotka lataavat seksielämääsi!

'Hoidot', joita vältetään erektion saamiseksi ja pitämiseksi

Radiomainokset, online-bannerimainokset ja jopa televisiomainokset tarjoavat usein ”taikuuspillereitä” ja “ravintolisäaineita”, joita markkinoidaan uskomattomina hoidoina ED: n hoitamiseksi ja seksuaalisen suorituskyvyn parantamiseksi. Saatat olla houkutus noudattaa näitä vinkkejä vaikeudesta ja pysymisestä kovana; FDA: n mukaan kuitenkin monet näistä tuotteista sisältävät tosiasiallisesti julkistamattomia lääkeaineosia, ja ne voivat sisältää julkistamattomien ainesosien yhdistelmiä tai erittäin suuria annoksia ainesosia, jotka ovat molemmat mahdollisesti vaarallisia terveydellesi [ 75 ]. Itse asiassa FDA-testit ovat todenneet, että jotkut näistä ”taikapillereistä”, jotka ovat saatavana ilman reseptiä, sisältävät todella sildenafiilia (Viagra), joka on EDgra-lääkityksen Viagra, ja annosmäärät ovat olleet riittävän suuret, jotta ne olisivat vaarallisia joillekin potilaille. Näissä pillereissä olevien reseptilääkkeiden ottaminen tietämättään voi myös aiheuttaa vaarallisia yhteisvaikutuksia joidenkin lääkkeiden kanssa [ 76 ].

On myös tärkeää olla varovainen myytävistä lisäravinteista, jotka sisältävät ”luonnollisia” ainesosia. Ginseng, maca ja kiimainen vuohen rikkakasvi ovat muutamia over-the-counter-ravintolisät, joita myydään väittämällä, että ne parantavat miesten seksuaaliterveyttä ja hoitavat seksuaalisia toimintahäiriöitä. Näiden väitteiden tukemiseksi ei kuitenkaan ole paljon todisteita. Itse asiassa valmistajien ei tarvitse edes toimittaa todisteita puhtaudestaan ​​[ 77 ], ja on vaikea tietää, kuinka paljon aktiivista aineosaa saat tosiasiallisesti ostaessasi ravintolisiä.

Erektiohäiriöt voivat johtua sekä fyysisistä että psykologisista syistä, ja monissa tapauksissa se on fyysisten ja psykologisten tekijöiden yhdistelmä ongelman juuressa, johon on puututtava, jos haluat tietää, kuinka ylläpitää erektiota. Kun kuitenkin ymmärrät paremmin ED: n syyn, huomaat, että käytettävissä on monia erilaisia ​​ratkaisuja, jotka auttavat sinua matkallasi selvittämään, kuinka päästä kovaan ja pysyä kovana harjoittaessasi seksiä kumppanisi kanssa. Voit voittaa ED: n, on ehdottoman välttämätöntä varmistaa, että kokeilet vain turvallisia ja todistettuja ratkaisuja. On aina hyvä idea keskustella tästä asiasta lääkärisi kanssa, jotta voit valita tehokkaimman hoidon yhdessä.

voimavarat

On normaalia, jos jotkut erektioista ovat kovempia kuin toiset tohtori Paul Joannidesin mukaan .

Tämä artikkeli The Telegraphista tarjoaa neuvoja naisille, joiden kumppanit eivät pysty pitämään erektiota.

Lue jos haluat naisen näkemyksen erektiohäiriöistä Tämä postaus.

WebMD tarjoaa myös kumppanin opas ED: hen.

Katso informatiiviset infografiat erektiohäiriöistä at Superdrug Online Doctor.

Kovaantuminen ja erektion ylläpito UKK

FAQ # 1 - Onko kertaluonteinen erektiohäiriö tärkeä ongelma?

Jos huomaat, että et pääse vaikeuksiin kerran tai kahdesti, siitä ei ole mitään huolta. Se tapahtuu joskus jokaiselle. ED: tä ei diagnosoida ennen kuin mies ei kykene kovettumaan tai pysymään tarpeeksi kovana seksiä varten yli puolet ajasta [ 78 ]. Älä anna kertaluonteisen ongelman murehtia sinua, koska suorituskyvyn ahdistus ja stressi voivat olla ED: n tärkeimmät syyt.

FAQ # 2 - Onko erektiohäiriö normaali osa ikääntyessä?

Tutkimukset osoittavat, että ED on yleinen ikääntymiseen liittyvä tila, joka koskee 52 prosenttia 40–70-vuotiaista miehistä ja vielä useampia miehiä yli 70-vuotiaita [ 79 ]. Ikää pidetään ED: n riskitekijänä vähintään 50-vuotiaana, vaikka se ei ole harvinaista nuorempien miesten kohdalla [ 80 ]. Vanhemmat miehet saattavat myös kamppailla saadakseen vaikeamman erektion kuin nuoremmat miehet.

Jäykkyys saattaa tehdä erektiostasi vaikuttavan suuremmalta.

Related: Kuinka tehdä penis suurempi

FAQ # 3 - Pitäisikö minun kääntyä lääkärin puoleen, jos minusta tuntuu erektiohäiriö?

Jos huomaat, että sinulla on jatkuva ED, joka vaikuttaa seksielämääsi ja aiheuttaa tunneongelmia, sinun on puhuttava lääkärisi kanssa [ 81 ]. Valitettavasti monet miehet eivät puhu lääkärinsä kanssa ongelmasta, koska heidän mielestään aiheena on täydellinen erektio ja pitää siitä vaikea puhua. Voi olla vaikea lausua sanat 'Miksi en pääse kovaksi?' ääneen. Joitakin Harvard Healthin ehdotuksia puhuaksesi lääkärisi kanssa ED: stä ovat [ 81 ]:

  • Etsi sanat, jotka toimivat sinulle hyvin. Keksiä jäänmurtaja auttaa sinua ottamaan aiheen esiin lääkärisi kanssa.
  • Kirjoita muihin kysymyksiin, jotta et unohda, jos tunnet olosi epämukavaksi tai hermostuneeksi.
  • Seuraa oireita, koska lääkärisi todennäköisesti kysyy sinulle tiettyjä kysymyksiä

Muista, että lääkärit ovat kuulleet muukalaisista ongelmista kuin potilaat, jotka eivät pysty pitämään erektiota. Ja jos lääkärisi tietää, että et voi pysyä kovana, voi auttaa häntä tunnistamaan terveysongelmat, kuten eturauhasen ongelmat, ja tarjoamaan heille asianmukaista hoitoa.

FAQ # 4 - Kuinka erektiohäiriöt diagnosoidaan?

ED-diagnoosi voi sisältää useita eri vaiheita, mukaan lukien [ 82 ]:

  • Katsaus sukupuolihistoriaan ja yleiseen terveyteen
  • Fyysinen tentti taustalla olevien ongelmien etsimiseksi
  • Lab-testit, kuten virtsakokeet, kolesterolitestit, verimäärät tai testosteronitasojen tarkistaminen
  • Peniksen ultraääni veren virtauksen mittaamiseksi penisssä
  • Psykososiaalinen koe selvittääkseen, voivatko psykologiset tekijät aiheuttaa ED: tä

FAQ # 5 - Onko mahdollista saada orgasmi ilman erektiota?

Kyllä, sinulla on mahdollista saada orgasmi ilman erektiota, koska erektio ei ole tarpeellinen orgasmiin tai siemensyöksyyn. Vaikka et pysty saamaan erektiota tai pystyt pitämään vain osittaisen erektion, on silti mahdollista saada orgasmi seksuaalisen stimulaation avulla. Niin kauan kuin sinulla on normaali ihon tunne peniksessä, on mahdollista saada orgasmi erektion puutteesta huolimatta [ 28 ].

UKK # 6 - Pitäisikö minun keskustella erektiohäiriöistä kumppanini kanssa? Jos on, miten?

Jos haluat ylläpitää tyydyttävää suhdetta kumppanisi kanssa, sinun on puhuttava seksuaalisista vaikeuksista, joita käsittelet, kuten ED. Joitakin vinkkejä keskustelemiseen kumppanisi kanssa ovat [ 83 ]:

  • Keskustele ED uuden kumppanin kanssa etukäteen.
  • Kuvaile, mikä miellyttää sinua seksuaalisesti. Esimerkiksi, jos sinulla on ED, saatat tarvita enemmän manuaalista stimulaatiota erektion saamiseksi. On myös hyvä aika kysyä, mikä tykkää kumppanistasi.
  • Muista, että seksuaalinen suorituskyky ei ole sama kuin tyydyttävä tai rakastava suhde.

Koska seksistä puhuminen voi olla vaikeaa, sinun tulee tarkistaa tämä neuvoja seksistä keskustelemiseen kumppanisi kanssa.

Keskustelu kumppanisi kanssa saattaa paljastaa, että hän ei ole niin huolestunut erektiostasi kuin luulet. Se saattaa myös tarjota sinulle mahdollisuuden miellyttää häntä muilla tavoilla, kuten syömällä pillua ( vinkkejä täältä ) tai sormittamalla häntä ( oppia sormen naisen ), joka voi poistaa paineen penisltä.

Opi nauttimaan naisesta.

Te kaksi voitte päättää, että seksilelut ovat hyödyllisiä leluja tunkeutumiseen, ja ne voivat jopa saada hänet ruiskuttamaan.

Lue lisää: Kuinka tehdä tyttö ruiskuttaa

FAQ # 7 - Voisiko liiallinen pornokäyttö aiheuttaa erektiohäiriöitäni?

On olemassa todisteita yhteydestä seksuaalisen toimintahäiriön, kuten ED, ja säännöllisesti masturboimisen välillä Internet-pornografiaan. Joissakin tapauksissa näyttää siltä, ​​että Internet-pornoon masturboiminen voi edellyttää, että sinulla on vain erektio pornoa katsellen, vaikka internetpornosta luopuminen vain kolmen viikon ajan johti seksuaalisen toimintahäiriön vähenemiseen [ 55 ].

UKK # 8 - Entä jos en löydä ratkaisua, joka toimisi? Mitä voin tehdä?

Jos olet kokeillut erilaisia ​​ratkaisuja kuinka pysyä kovana ilman tuloksia, saatat olla huolissasi siitä, että sukupuolielämäsi on ohi. Sinulla on kuitenkin edelleen vaihtoehtoja seksuaaliseen toimintaan kumppanin kanssa. Muista, että sinun ei tarvitse hankkia tai pitää erektiota saadaksesi orgasmin, joten voit silti nauttia seksuaalisesta stimulaatiosta kumppanisi kanssa ja saada orgasmin [ 28 ]. Keskittyminen kumppaniin ja miellyttäminen hänelle voi osoittaa, että välit ja haluat antaa ilo suhteestasi ja voi auttaa pitämään tyydyttävän suhteen [ 84 ].

Parhaita vinkkejäni ei ole tällä sivulla, he ovat täällä ...

Kokoin opetusvideo esittelen tehokkaimpia tekniikoitasi saadaksesi tyttösi ruiskuttamaan, ravistamaan, huutamaan ja naarmuttamaan selkääsi. Jos haluat oppia ne, jotta voit antaa hänelle orgasmeja niin voimakkaita, että hänestä tulee sinulle emotionaalisesti ja seksuaalisesti riippuvainen, sinun kannattaa todennäköisesti katsoa sitä tässä .